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RODILLA // Meniscos
 
La rotura meniscal es una patologia frecuente de la rodilla, representando cerca del 50% de las cirugias de rodilla que se hacen habitualmente.
 
ROTURA MENISCOS

EPIDEMIOLOGIA

            La rotura meniscal es una patología relativamente frecuente, con una incidencia anual de 60 -70 casos nuevos por 100.000 personas, siendo hasta cuatro veces más frecuente en hombre que en mujeres. Se pueden presentar a cualquier edad, pero su peak se concentra entre los 30 a 40 años de vida. Las roturas meniscales representan cerca del 50% de las lesiones quirúrgicas de la rodilla, siendo más frecuente las del menisco interno que las del menisco externo.

 

FUNCIONES DEL MENISCO

            Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas, compuestas principalmente por colágeno, que tienen una forma de letra “C”. Cada rodilla tiene dos meniscos, uno lateral (externo) y otro medial (interno) y su función es actuar como amortiguadores de la rodilla para distribuir las cargas generadas entre las superficies articulares del fémur y la tibia, de hecho los meniscos son capaces de transmitir 2-5 veces el peso del cuerpo durante actividad normal y hasta 20 veces durante actividades de alto impacto. Además de esta función de amortiguación los meniscos mejoran la estabilidad de la rodilla debido a que su forma permite aumentar la congruencia entre las superficies articulares y además actúan como estabilizadores estáticos secundarios, esto ultimo especialmente importante cuando existen lesiones del ligamento cruzado anterior. Otras funciones de los meniscos son el favorecer la lubricación del liquido sinovial en la rodilla y contribuir a la propiocepcion de la articulación. Los meniscos tienen irrigación sanguínea solo en su tercio periférico, siendo avasculares en su tercio interno, esto es lo que determina las llamadas zonas roja-roja, roja-blanca y blanca-blanca, dependiendo de si son áreas del menisco a las cuales les llega flujo sanguíneo o no. Este hecho tiene gran relevancia para decidir que lesiones son potencialmente reparables, ya que las áreas con irrigación pueden cicatrizar, en cambio las sin irrigación no lo pueden hacer.

 

SINTOMAS

            Las lesiones meniscales agudas suelen producirse en pacientes jóvenes, por mecanismos de torsión de la rodilla, tras lo cual comienzan con dolor y eventualmente derrame (aumento de volumen) de la rodilla. Ocasionalmente algunas lesiones meniscales pueden provocar bloqueos de la articulación, en donde la rodilla queda atascada en una posición, sin poder extenderla ni flectarla, hasta que se libera el bloqueo. En ocasiones las roturas crónicas pueden tener solo dolor y derrames intermitentes, especialmente en relación a la actividad física. Dentro del examen físico , el medico puede buscar signos sugerentes de lesión meniscal, aunque en ocasiones esto es difícil debido al dolor o excesivo aumento de volumen que presenta el paciente, siendo recomendable en tales situaciones la indicación de reposo, hielo local, inmovilización y uso de antiinflamatorios y reevaluar la rodilla dentro de algunos días.

 

ESTUDIO IMAGENES

            El estudio radiológico de imágenes suele iniciarse con radiografías, las cuales si bien no muestran los meniscos, si pueden revelar lesiones asociadas como fracturas, osteocondritis, cuerpos libres y permiten evaluar si existen cambios degenerativos (artrosis) en la rodilla.

            Antiguamente se utilizaba en artroTAC para evaluar la patología meniscal de la rodilla, pero este ha sido ampliamente reemplazado por la resonancia nuclear magnética de imágenes (RMI), la cual permite evaluar de excelente manera no solo los meniscos, sino que también muchas de las otras lesiones que puede presentar la articulación, su principal desventaja es el costo del examen. Si bien la RMI puede evidenciar casi el 95% de las roturas meniscales, no supera a la artroscopia en cuanto a sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de lesión meniscal. Es por esto que en algunos casos particulares se podría plantear el hacer directamente una artroscopia sin la necesidad de una RMI que certifique el diagnostico.

 

CLASIFICACION

            Las lesiones meniscales habitualmente se clasifican de acuerdo a la forma de la rotura, es así como existen roturas horizontales, radiales, oblicuas, vertical-longitudinal (asa de balde) y degenerativas.

            Del punto de vista del paciente, más importante que esta clasificación, es interesante saber que existen algunas lesiones que son potencialmente reparables debido a que se ubican en zonas vasculares (roja-roja o roja-blanca) del menisco y tienen por lo tanto potencial de cicatrización. El otro dato interesante es el saber que las lesiones degenerativas que se dan en el contexto de una articulación con artrosis, no tendrían en la mayoría de los casos una indicación de cirugía.

 

TRATAMIENTO

            El tratamiento no quirúrgico de las lesiones meniscales consiste en reposo, frio local, antiinflamatorios y rehabilitación con fisioterapia. Existen algunas lesiones de grosor parcial <50%, roturas radiales cortas <3mm y desgarros verticales estables que pueden curar espontáneamente o mantenerse sin molestias.

            En el resto de los casos, cuando existen molestias típicas, el examen físico que realiza el medico es compatible con una lesión meniscal y se han descartado otras causas de dolor de rodilla, se puede plantear la realización de una cirugía. La cirugía que se realiza casi en todos los casos es una menisectomia parcial artroscopica, la que consiste en introducir  una óptica con cámara de video dentro de la rodilla por una pequeña incisión en la piel, y por otras pequeñas incisiones se introducen pinzas y tijeras especiales de trabajo con las cuales se realiza una menisectomia parcial resecando el fragmento roto y regularizando los bordes.

            En los casos en que no es necesario resecar el menisco, se realiza una meniscorresis (reparación con puntos de sutura de la rotura). La meniscorresis puede ser realizada por diversas técnicas, dependiendo del lugar de la rotura, la experiencia del cirujano y la disponibilidad de materiales. En cualquiera de estos casos el procedimiento en general se hace con asistencia artroscopica similar a como se realiza para una menisectomia parcial.

 

REHABILITACION

            Después de una menisectomia parcial artroscopica, el paciente es dado de alta habitualmente al día siguiente, indicándose la marcha (caminar) a tolerancia apoyado con uso de bastones los cuales se retiran progresivamente durante las primeras dos a cuatro semanas, dependiendo de si el edema ha bajado, se haya logrado un buen control del cuádriceps y que la mecánica de la marcha y el confort del paciente lo permita.

             Se pueden realizar protocolos de rehabilitación kinesica enfocados al fortalecimiento muscular y mejorar los rangos de movilidad. En los casos en que la menisectomia se realiza en el menisco lateral, la rehabilitación es un poco más prolongada debido a que este menisco proporcionalmente transfiere más carga en su compartimento que el menisco medial.

            El retorno a las actividades laborales de bajo impacto (trabajo de oficina) se permiten en general de manera precoz, incluso dentro de la primera semana, se puede comenzar con ejercicios de bajo impacto tales como natación o bicicleta estática a las dos semanas y retorno a actividades deportivas cuando se haya recuperado la fuerza muscular de cuádriceps e isquiotibiales, lo que habitualmente se produce entre  las seis y ocho semanas post cirugía.

            Distinto es el caso en el que se ha realizado una meniscorresis (reparación del menisco), ya que en estos casos la rehabilitación es bastante más lenta para dar tiempo al menisco para que cicatrice. En general se indica descarga total, no caminar apoyando el pie del lado operado y restringiendo la flexión de rodilla hasta un máximo de 70 grados mediante una férula articulada. Entre la cuarta y sexta semana se amplia el rango de movimiento de la férula a la vez que se autoriza la carga parcial con bastones, la cual se va aumentando de manera progresiva. Los deportes de bajo impacto se permiten recién a los dos meses, el trote suave a los 3 meses y el retorno deportivo a los 5 meses.

 

RESULTADOS

            Los resultados de la menisectomia parcial artroscopica son bastante buenos a corto plazo, con asas de satisfacción y funcionalidad sobre el 90%. En el mediano y largo plazo estos resultados van disminuyendo debido principalmente a la aparición de cambios degenerativos y sobrecarga articular, los cuales están dados en parte por la falta de una porción de menisco y en parte por los daños sufridos por la articulación al momento del accidente mismo.

            El resultado de la meniscorresis depende en gran medida de la precocidad con la cual se realiza la reparación. Para las lesiones agudas que son reparadas antes de 6 semanas después de producida la rotura, el porcentaje de fallas es de solo 14%, en cambio en las roturas crónicas, la reparación falla en un 33% de los casos. Cabe destacar que las meniscorresis realizadas en el mismo procedimiento quirúrgico que una reconstrucción de ligamento cruzado anterior tienen mejor resultado.

 

COMPLICACIONES

            En general la cirugía meniscal es bastante segura, con tasas de complicación que en general son menores al 2%. A continuación revisaremos algunas de ellas.

Infección: Afortunadamente la infección es una complicación rara en la cirugía meniscal, pero al igual que en cualquier acto quirúrgico es un riesgo siempre presente. Su rango de presentación es entre 0,03% - 0,42% dependiendo de las series analizadas.

Trombosis venosa profunda: Si bien existe el riesgo de desarrollar una trombosis venosa profunda tras una cirugía de menisco, su riesgo es relativamente bajo por lo que no se recomienda de rutina utilizar profilaxis farmacológica.

Artrofibrosis: Consiste en una fibrosis difusa de la rodilla, con formación de tejido cicatrizal que deriva en una rigidez que puede limitar severamente el rango de movimiento de la articulación. Si bien su aparición es rara, cuando se realiza una reconstrucción de ligamento cruzado anterior en conjunto con una reparación meniscal, el riesgo de presentar esta complicación es mayor.

Otras complicaciones: Hemartrosis, lesión condral, síndrome dolor regional complejo, rotura instrumental, tromboflebitis, embolia pulmonar, lesión nervio safeno o nervio peroneo, lesión vascular de arteria poplítea y otras complicaciones de presentación poco habitual.

Dr. Alvaro Seco Calvo

Traumatólogo

Fono 7677000

seco@traumatologia.cl

 

     
 
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